医疗必需不良事件报告分类、分级全解析（建议收藏)

导语

为什么要核实医疗卫生保健确保不顺事件真相？

依据2016年11月颁布的《医疗卫生保健总质量经营管理办法》和《三级综合公立医院评审标准》，促请公立医院必需建起明确的不顺事件真相核实制为度，并鼓励医务人员采用多种形式积极核实临浮照护每一次中都的不顺事件真相。

不顺事件真相，在公立医院经营管理中都属于负性事件真相的范畴，是审计的举足轻重段落。不顺事件真相的核实是为了规避值得注意事件真相的愈演愈烈而无视的一种极其好的步骤，它通过事件真相的核实、分析事件真相愈演愈烈的原因、提出整改措施，也让同仁们引以为鉴。

一个不顺事件真相的愈演愈烈，通常是多种种种原因之上的冰山一角，而对于一个事件真相的深入分析，并推断出薄弱环节，必须帮助我们推断出种种原因，排除种种原因进而降低风险。

医疗卫生保健确保不顺事件真相的分类

（一）医疗卫生保健事件真相主要是指称：医疗卫生保健病患或疗许犯错导致病患出现轻微并发症、非正常遇害、轻微功能性障碍、开刀时时有延长或开刀费用增高等事件真相，除此以外：误诊误治、、外科手术、支架/默许碰巧、其他。

（二）酒类事件真相主要是指称：在经营管理及流转酒类时出现的不顺事件真相及轻微药物不顺反应等事件真相，除此以外：酒类经营管理系统设计、酒类流转分发、酒类不顺反应/事件真相、其他。

（三）医护事件真相主要是指称：病患在开刀过后愈演愈烈的与病患确保具体的医护碰巧事件真相，除此以外失足/坠浮、烧烫伤、压疮、误吸、误咽、支架碰巧、约束碰巧、转运碰巧、外科外科手术不顺反应、其他。

（四）医学核心技术检验事件真相主要是指称：在专用检验每一次正因如此都因操作者犯错或仪器系统故障等愈演愈烈的事件真相，除此以外：骨骸搜集、功能性检验、医学影像、激光确保、其他。

（五）病患事件真相主要是指称：在病患每一次中都因操作者或详细描述及轻微病患不顺反应等事件真相。

（六）公立医院感染事件真相主要是指称：在院内愈演愈烈的轻微感染等事件真相。

（七）医疗卫生保健器械事件真相主要是指称：因医疗卫生保健器械或医疗卫生保健设备的原因给病患或兼职人员带来的损害等事件真相。

（八）确保经营管理与碰巧受伤害事件真相主要是指称：在临浮照护文艺活动中都以及公立医院运转每一次中都愈演愈烈的其他不顺事件真相。

医疗卫生保健确保不顺事件真相的核实形式

01共享何种服务项目时愈演愈烈

外科手术、、镇痛、分娩、病患、外科外科手术、默许照护（支架）、负有责任、耳鼻喉科检验、头腔疗许、恢复健康疗许、药物疗许、肉类、转运、开刀、急诊、医务人员、留观、公共服务项目公共设施、洗澡、医疗公共厕所、清扫、搜集骨骸、计划致病、咨询服务项目不明、其它

02所年度报告医疗卫生保健确保（不顺）事件真相的名称

个人信息发送至应是

1.中都医师断定见解；2.医护断定见解；3.耳鼻喉科断定见解；4.头头劝告；5.书面劝告；6.其它形式；7.头头劝告发送至；8.书面劝告发送至；9.其它形式发送至；10.其它个人信息与发送至。

酒类经营管理

酒类马上应是

酒类辞汇：1.皮射；2.肌肉药剂；3.烹道药剂；4.烹道药剂；5.周边烹道滴注；6.中都心周边烹道滴注；7.外用；8.头服；9.食道内用药；10.滴眼、滴耳、滴鼻；11.其它辞汇；

调配与经营管理：1.内服药调配与经营管理；2.外用药调配与经营管理；3.药剂药调配与经营管理；4.血液药剂经营管理；5.其它。

种类：1.效（细胞膜毒化）药剂；2.血液药剂；3.循环药剂；4.药剂；5.效菌药剂；6.效癫痫药剂；7.镇静药剂；8.药剂；9.其它。

病患：1.病患以前检验；2.激光线强光；3.实施病患。

外科手术：1.开颅 2.开胸 3.开腹 4.脚掌 5.内窥镜下 6.眼耳鼻 7.头腔 8.其它

：1.局部 2.浑身粉尘 3.烹道浑身 4.脊髓与硬膜外 5.浑身粉尘+烹道浑身 6.其它

药剂学：1.人工流产 2.其它

其它负有责任：1.血液再生 2.激光线疗许 3.化学疗许 4.恢复健康疗许 5.针灸浴 6.其它

支架填充：1.中都心烹道支架填充 2.周边烹道支架填充 3.烹道支架填充 4.烹道支架填充 5.支头腔支架填充 6.导尿管填充 7.支架填充 8.十二指肠支架填充 9.腹腔造痿支架 10.血液再生回路支架 11.脑三楼引流支架填充 12.其它

急救负有责任：1.头腔一气管 2.头腔先用 3.心脏除颤 4.胸外心脏浴 5.创伤负有责任 6.其它

照护：1.急诊 2.医务人员 3.开刀 4.健康检验 5.其它

医疗卫生保健公共设施/设备：1.人工呼吸一号机 2.缺氧粉尘器 3.主烹道反博器 4.再生器 5.内窥镜 6.电刀 7.病患器（液态压缩一号机） 8.外科外科手术压缩一号机 9.药剂压缩一号机 10.除颤器 11.心电图仪 12.成像病患器 13.吸引器 14.电疗器 15.恢复健康疗许器 16.成像聚焦疗许器 17.热疗器 18.激光线疗许器 19.监护仪 20.身旁氯化钠/生化检查器 21.血一气分析器 22.其它医疗卫生保健器

支架/默许：1.中都心烹道支架 2.周边烹道支架 3.烹道支架 4.烹道支架 5.血管内默许 6.骨骼肌血管默许 7.十二指肠脏器血管内默许 8.肾脏血管内默许9.脚掌血管内默许 10.其它

头腔：1.头腔义齿 2.根管疗许 3.头腔填充物 4.其它

骨骸搜集：1.血骨骸 2.尿骨骸 3.便骨骸 4.腹水骨骸 5.尿液骨骸 6.其它骨骸

检验：1.心电图检验 2.成像波检验 3.EEG检验 4.负荷运动检验 5.肌电图检验 6.肺功能性检验 7.电生理检验 8.其它检验

内窥镜：1.上肾脏内窥镜 2.下肾脏内窥镜 3.呼吸道内窥镜 4.腹腔内窥镜 5.十二指肠内窥镜 6.静脉内窥镜 7.关节内窥镜 8.其它内窥镜

医学影像：1.X线构图 2.一般摄影 3.露头摄影 4.CT 5.MRI 6.血管造影 7.上肾脏造影 8.下肾脏造影 9.泌尿子系统造影 10.其它

功能性检验：1.耳鼻喉科检验 2.耳鼻咽喉检验 3.头腔检验 4.其它

检验：1.普通体格检验 2.科学研究检验 3.糖耐量检验 4.临浮检验 5.其它

医护：1.头腔内吸腹水 2.头鼻腔吸腹水 3.翻身 4.清扫浮单位 5.测体温 6.更衣 7.排尿 8.排便 9.恢复健康文艺活动10.木头、转运 11.沐浴 12.其它

吃：1.经头吃 2.经胃油管吃 3.经造瘘油管吃 4.其它形式

其它可能会：1.院内文艺活动 2.离院不归 3.残疾 4.车及 5.病患、日常用品木头 6.楼梯 7.基本功能扶梯 8.激光防爆 9.其它

照护详细描述份文件：1.中都医师详细描述份文件 2.医护详细描述份文件 3.影像详细描述份文件 4.微量元素详细描述份文件 5.恢复健康详细描述份文件 6.开刀与随访详细描述份文件 7.病患怀疑表示同意详细描述份文件 8.病患批准后委托详细描述份文件 9.生病、病重、遇害通知 10.开刀指称纹 11.急诊指称纹 12.医务人员指称纹 13.留观指称纹 14.其它详细描述份文件

照护值得注意/指称南/操作者规许：1.有，但并未分派 2.有，在核心技术上并未系统升级 3.有，系统升级并未训练 4.并未建起 5.其它

03所年度报告医疗卫生保健确保（不顺）事件真相的主要可能会

a 个人信息发送至与拒绝接受

1)正确个人信息，发送至与拒绝接受应是 2)正确个人信息，个人信息发送至与拒绝接受推迟 3)正确个人信息，个人信息发送至与拒绝接受不准确 4)应是个人信息/或发送至应是 5)个人信息发送至与拒绝接受其它应是形式

b 疗许

1)病患必必需应是 2)口部必必需应是 3)通讯设备必必需应是 4)其它必必需应是

c 步骤/核心技术

1)难为却，并未疗许 2)暂缓 3)延迟 4)时时有应是 5)许顺序应是 6)能避免的疗许 7)灭菌/消毒应是 8)应是 9)其它照护应是 10)误吸 11)误咽 12)其它

d 酒类流转分发

1)多给药 2)少给药 3)重复发药 4)配伍；也 5)发药时一号机应是 6)拿错处方 7)其它 8)用药低速过快 9)用药低速过慢 10)其它用药低速应是 11)辞汇/途经应是 12)取药对象应是 13)用药剂量应是 14)并未核对酒类 15)其它 16)流转经营管理 17)重量应是 18)基准应是 19)混搭应是 20)比例应是 21)违规流转 22)其它 23)与简介不相符 24)发药时应是获知病患 25)过期酒类 26)血液药剂ABO不符合 27) 其它应是 28)病菌装作 29)细菌污染 30)扯合应是 31)混搭开裂 32)其它 33)装错药袋 34)药袋开裂 35)药袋所述应是 36)药袋无所述 37)酒类取走 38)其它流转应是

e 病患

1)病患以前验证项目并未分派 2)并未重定向 3)血型应是 4)配型应是5)输错病患6)激光线强光应是7)详细描述应是 8)其它

f 器械用到

1)设置应是2)无电源 3)条件设置应是 4)系统故障 5)修理状况 6)终止运转 7)操作者锁死 8)迳电/触电 9)并未接地 10)并未每半年检修 11)并未行剂量检查 12)违反操作者规许 13)其它

g 支架操作者

1)静点滴迳/渗 2)支架折断 3)支架断裂 4)连结应是 5)并未连结 6)应是低速 7)始能方向应是 8)支架上行 9)支架内病菌 10)装作二氧化碳 11)其它

h 医学核心技术检验

1)检验人员无专业技能 2)病患识别应是 3)步骤/技能应是 4)核心技术不熟练 5)有；也症 6)无总质量管控（三楼时有质评、三楼内质控）7)用到“计量”检查不被录取设备 8)骨骸搜集时一号机应是 9)骨骸搜集储存应是 10)搜集骨骸开裂 11)搜集骨骸取走 12)搜集骨骸不被录取 13)并未效凝 14)标签应是 15)口部识别应是 16)非中都医师检验申请单所促请的检验段落 17)试剂经营管理 18)分析仪器/马上 19)检验仪表/马上 20)图像编码应是 21)个人信息详细描述应是 22)详细描述个人信息取走 23)计算一号机子系统系统故障 24)结果发送至应是 25)结果年度报告取走 26)结果并未年度报告 27)消化道过敏反应 28)病患复发碰巧变化 29)无应急救人药械 30)必需有中都医师随同监护而分派 31)并未分派“岌岌可危系数”年度报告制为 32)其它

i 框架医护

1)碰到 2)坠浮 3)误吸 4)误咽 5)误烹 6)其它 7)禁烹/禁水劝告不分派 8)地面部队管制为劝告不分派 9)其它管控劝告不分派 10)约束相异无劝告 11)约束相异并未获知 12)约束相异后并未做到检视复发 13)其它 14)应是获取

15)推迟 16)难为却 17)地面部队在先为，并未通知 18)其它应是地面部队 19)病患工具箱酒类 Ø 难为服 Ø 难为药剂 Ø 工具箱酒类用完 Ø 带药并未获知中都医师 Ø 其它 20)病患基本功能开刀 21)病患自行留宿院外 22)并未获知玛丽医院的其它地面部队

j 微量元素与肉类

1)肉类类别应是 2)并未按劝告用餐 3)比例应是 4)并未按劝告禁烹 5)并未按劝告禁水 6)并未按疗许肉类劝告分派 7)十二指肠内灌注给烹应是 8)其它

k 日常用品运载

1)推迟 2)难为却 3)取走 4)开裂 5)并未按迫切必需要急送 6)栽培品种基准应是 7)其它

l 激光确保

1)激光线泄迳 2)激光性日常用品取走 3)并未行防爆 4)误强光 5)其它

m 照护详细描述

1)照护详细描述取走 2)应详细描述而并未详细描述 3)详细描述段落自相矛盾 4)涂改详细描述段落 5)无专业技能人员书写详细描述 6)其它

n 怀疑表示同意

1)怀疑获知不准确 2)并未行怀疑获知 3)并未获知先为撕毁表示同意 4)获知与书面详细描述不相符 5)并未行撕毁表示同意 6)其它

o 设备公共设施

1)终止运转 2)系统故障 3)损毁 4)违规操作者 5)其它

04与当事人可能具体的因素

断定：1.断定不坦诚 2.断定应是 3.从未分派断定系统设计许序 4.其它

检视：1.检视不来作 2.从未进行检视 3.其它

病患/判断：1.缘故 2.判断应是 3.并未分派照护值得注意 4.其它

方法论/经验：1.方法论储备不足 2.系统设计方法论应是 3.应急缘故 4.其它

技能/负有责任：1.核心技术不成熟 2.核心技术系统设计应是 3.并而无须医疗卫生行政部门核准的核心技术 4.并未分派核心技术操作者值得注意 5.无核心技术操作者值得注意 6.非批准后核心技术7.不具备专业技能 8.其它

年度报告/指示：1.应是年度报告 2.年度报告不准确 3.并未年度报告 4.年度报告时一号机不应 5.其它

身体状况：1.睡眠不足 2.体力不足 3.连续夜时有加班 4.服药吗啡 5.生病 6.其它

人际关系状况：1.过度不安 2.恐惧 3.同事时有不和/关系紧张 4.思想不分散都 5.兼职负荷过大 6.家庭不和 7.思绪 8.受到恐吓 9.其它

人员因应/相互合作：1.中都医师与医护人员彼此时有因应/相互合作应是 2.中都医师与耳鼻喉科人员彼此时有因应/相互合作应是 3.中都医师与经营管理人员彼此时有因应/相互合作应是 4.中都医师与后勤人员彼此时有因应/相互合作应是 5.中都医师彼此时有因应/相互合作应是 6.外科医生与后勤人员彼此时有因应/相互合作应是 7.外科医生与耳鼻喉科人员彼此时有因应/相互合作应是 8.外科医生彼此时有因应/相互合作应是 9.耳鼻喉科人员彼此时有因应/相互合作应是 10.头腔与其它人员彼此时有因应/相互合作应是 11.其它

指称纹等详细描述：1.刻字不清 2.识别与断定应是 3.字母表关键字不相符 4.缩写符号名教授不实质上 5.详细描述步骤不实质上 6.PDF不实质上 7.详细描述遗迳 8.应是详细描述 9.详细描述者不具备资格 10.其它

值得注意/有所区别：1.病患样式相似、人名、成年相异 2.酒类样式、名称、缩写、写法相似 3.其它值得注意/有所区别

服务项目状况：1.当值 2.兼职超负荷 3.服务项目中都断 4.系数班 5.非当值 6.非本岗位 7.转回岗位 8.临时替班 9.其它

环境状况：1.值得注意兼职环境 2.天灾状况 3.紧急状况 4.应变真相 5.停电 6.停一气 7.低暗电灯 8.身旁救人/操作者 9.就地救人/操作者 10.其它

医疗卫生保健设备通讯设备：1.不被录取产品 2.愈演愈烈系统故障 3.耗材基准不相符 4.装配应是 5.新郎比例不足 6.换用应是 7.应是操作者 8.一气并错扯扯为一谈 9.其它

酒类：1.酒类装入/混搭有所区别 2.酒类样式有所区别 3.酒类缩写有所区别 4.名称有所区别 5.酒类换用应是 6.酒类剂量应是 7.酒类不顺反应 8.酒类经营管理应是 9.并未进行核对 10.并未获知辞汇 11.非批准酒类 12.订制为药剂 13.配伍；也 14.酒类简介应是 15.超值得注意剂量16.其它

专用用品：1.不被录取产品 2.愈演愈烈系统故障 3.耗材基准不相符 4.装配应是 5.新郎比例不足 6.换用应是 7.应是操作者 8.其它

环境设备/通讯设备：1.经营管理子系统应是 2.电一气子系统 3.空调子系统 4.乘载楼梯 5.基本功能扶梯 6.清洁医疗卫生 7.通讯子系统 8.消防子系统 9.应急电灯 10.中都心一气体供应子系统 11.中都心负压吸引子系统 12.避雷子系统 13.接地不顺 14.建筑 15.其它

普及教育与训练：1.继续普及教育与训练不足 2.并未拒绝接受过继续普及教育与训练 3.技能操作者训练不足 4.并未拒绝接受过技能训练 5.其它

病患与死者怀疑表示同意：1.怀疑表示同意兼职不规范 2.并未进行怀疑表示同意兼职 3.病患与死者阐释应是 4.怀疑表示同意对象应是 5.进行获知人不具备专业技能 6.其它